様式第１号(第４条関係)

自衛官等募集事務に係る募集対象者情報除外申請書
年　　　月　　　日
（宛先）中種子町長
自衛官等募集事務に係る募集対象者情報からの除外を申請します。

１．対象者（本人）
住　所	〒　　　　－	
氏　名	ﾌﾘｶﾞﾅ	
		
生年月日	年　　　月　　　日	
電話番号	－　　　　　　　　　－	
※ご本人以外の方が申請を行う場合は、「２．申請者」の欄もご記載ください。
２．申請者
フリガナ		電話番号　　　　－　　　　　－	
氏名		生年月日	
　　年　　　月　　　日	
住所	〒　　　－
	
区分	1.法定代理人（通知書類は法定代理人宛に送付されます。）
2.法定代理人以外の代理人(通知書類は対象者(本人)宛に送付されます。）
※ご本人に承諾を得たうえでご申請ください。	
※下記の提出書類（本人確認書類については写し）を除外申請書と一緒に提出してください。
本人	・本人確認書類（運転免許証、個人番号カード、健康保険証等）	
法定代理人
※注１	・対象者本人の本人確認書類（運転免許証、個人番号カード、健康保険証等）
・法定代理人の本人確認書類（運転免許証、個人番号カード、健康保険証等）
・同一世帯でない場合は、対象者本人との関係が分かるもの（戸籍謄本等）	
法定代理人以外の代理人	・対象者本人の本人確認書類（運転免許証、個人番号カード、健康保険証等）
・代理人の本人確認書類（運転免許証、個人番号カード、健康保険証等）
・委任状（様式第２号）	

注１　対象者が未成年の場合、法定代理人は親権者と未成年後見人になります。
　　　対象者が成年者の場合、法定代理人は成年後見人になります。