様式第２号(第４条関係)
委　任　状

代理人
住　　所		
氏　　名		
生年月日	年　　　　　　月　　　　　　日	

私は、上記の者を代理人と定め、以下の事項を委任します。

（委任事項）
自衛官等募集事務に係る募集対象者情報からの除外申請に関すること。

　　年　　　月　　　日

委任者（対象者本人）
住　　所		
氏　　名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印	
生年月日	年　　　　　　月　　　　　　日	
電話番号		

（記入上の注意）
※すべて委任者（対象者本人）が記入し、押印してください。
※住所欄には、住民登録している住所を記入してください
※電話番号欄には、平日昼間に連絡がとれる電話番号を記入してください。
※偽りその他の不正な手段により委任状を作成、行使した場合は刑罰の対象となります。