○中種子町地域包括支援センター運営事業実施要綱
平成18年4月1日
告示第26号
(目的)
第1条 この要綱は，高齢者が住みなれた地域で，尊厳あるその人らしい生活を継続することができるよう，心身の健康の保持，及び生活の安定のために必要な援助・支援を行う中種子町地域包括支援センター運営事業(以下「事業」という。)を実施するについて必要な事項を定め，もって本町における高齢者及びその家族等の保険・医療の向上及び福祉の増進を包括的に支援することを目的とする。
(実施主体)
第2条 この事業の実施主体は中種子町とし，中種子町地域包括支援センター(以下「支援センター」という。)において実施するものとする。ただし，この事業の運営の全部又は一部を適切な事業運営が確保できると認められる厚生労働省令で定める法人に委託することができるものとする。
(利用対象者)
第3条 この事業の対象者は，おおむね65歳以上の高齢者及びその家族並びに親族(以下「家族等」という。)とする。
(事業内容)
第4条 支援センターは，次に定める事業を，地域に積極的に出向き又は当該支援センターにおいて行うものとする。
(1) 総合相談支援業務
ア 支援を必要とする高齢者を見出し，保健福祉・医療サービスを始めとする適切な支援につなぎ，継続的見守りを行う。
イ 問題の発生を防止するため，地域におけるさまざまな関係者のサブネットワークの構築を図る。
ウ サービス提供機関や専門相談機関等のマップの作成等により活用可能な機関，団体の把握を行う。
エ 高齢者の虐待を防止するため，「高齢者虐待防止ネットワーク」を構築する。
(2) 実態把握
ア ネットワークの活用や訪問，近隣住民等からの情報収集により高齢者の心身の状況や家族の状況について実態把握を行う。
イ 支援センターは，要援護高齢者等やその世帯に関する基礎的事項，支援サービス計画の内容及び実施状況，処遇目標達成状況及び今後の課題等を記載した台帳を整備するとともに，これを適切に管理し，継続的支援や適切な処遇の実施を図るものとする。
(3) 総合相談
ア さまざまな相談に対し，的確な状況把握等を行い，専門的又は緊急の対応が必要か判断する。
イ 適切な情報提供により自己解決が可能な場合は，相談内容に即したサービス又は制度に関する情報提供，関係機関の紹介を行う。
ウ 専門的・継続的な関与又は緊急の対応が必要と判断した場合には，詳細な情報収集を行い，当事者に関する課題を明確にして個別の支援計画を策定する。
エ 支援計画に基づき，適切なサービスや制度につなぐとともに定期的情報収集を行い，期待された効果の有無を確認する。
(4) 成年後見制度の活用
ア 高齢者の判断能力の状況等を把握し，成年後見制度の利用が必要な場合は，親族等に対し制度の説明を行う。
イ 申立てを行える親族がない場合や親族があっても申立てを行う意志がない場合で成年後見制度の利用が必要と認めるときは，速やかに町の担当課に当該高齢者の状況等を報告し，市町村申立てにつなげる。
ウ 関係機関と連携し，成年後見制度を幅広く普及させるための広報を行う。
エ 鑑定又は診断書の作成手続きに速やかに取組めるよう，地域の医療機関との連携を確保する。
オ 適切な成年後見人を選任できるよう地域で成年後見人となるべき者を推薦する団体等を紹介する。
(5) 老人福祉施設等への措置
虐待等により，高齢者を老人福祉施設等へ措置入所させることが必要と判断した場合は，担当課に当該高齢者の状況等を報告し，措置入所の実施を求める。また，措置入所後も当該高齢者の状況を把握し，できる限り速やかに成年後見制度の利用など必要なサービス等の利用を支援する。
(6) 虐待への対応
虐待の事例を把握した場合には，「高齢者虐待の防止，高齢者の養護者に対する支援等に関する法律」等に基づき，速やかに状況を把握の上，事例に即した対応を行う。
(7) 困難事例への対応
支援の拒否など困難事例を把握した場合には，職員が相互に連携し対応する。
(8) 消費者被害の防止
訪問販売による消費者被害を未然に防止するため，消費生活センターとの連携により民生委員，介護支援専門員，訪問介護員等に情報提供を行う。
(9) 包括的・継続的なケア体制の構築
施設・在宅を通じた地域における包括的・継続的ケアを実施するため保健・医療・福祉の関係機関との連携体制を構築し，地域の介護支援専門員と関係機関の間の連携を支援する。
(10) 地域における介護支援専門員のネットワークの活用
介護支援専門員の日常的な業務の円滑な実施を支援するため相互の情報交換等を行う場を設定するなど介護支援専門員のネットワークを構築する。
(11) 日常的個別指導・相談
ア 地域の介護支援専門員に対する個別の相談窓口を設置し，日常的業務の実施に関しケアプランの作成指導，サービス担当者会議の開催の支援などを行う。
イ 介護支援専門員の資質の向上を図るため，必要に応じ研修会の実施，制度や施策等に関する情報提供を行う。
(12) 支援困難事例等への指導・助言
介護支援専門員が抱える支援困難事例について，具体的な支援方針を検討し指導・助言を行う。
(13) 介護予防・日常生活支援総合事業に関するケアマネジメント
ア 利用希望者の要支援認定結果の有無，又は基本チェックリストの内容を確認し，介護予防ケアマネジメントの対象者要件を確認する。
イ 利用希望者に対し窓口又は訪問にて運営規定等を説明し同意を得た上で，介護予防ケアマネジメントを開始する。
ウ 利用者及び家族に対し，アセスメントを行い，ケアプラン原案を作成する。
エ ケアプラン原案について，専門的意見を聴取するためサービス担当者会議を開催する。
オ 利用者・家族に説明し，同意を得た後，ケアプランを利用者又は家族に交付する。
カ 各サービス事業者に対し，ケアプランに基づき適切にサービスが提供されるよう連絡調整等を行う。
キ サービス利用開始後の状況，問題，意欲の変化等を継続的に把握し，必要に応じて利用者及び家族への聴取，サービス提供者への聴取を行い，モニタリングを行う。
ク 実施期間終了時に，ケアプランの目標が達成されたかを評価し，ケアマネジメントの類型変更も含めて，今後の方針を決定する。
(14) 新予防給付に関するケアマネジメント業務
ア 要支援認定を受けた利用見込み者に対し，重要事項説明書を交付し，説明・同意を得た上で契約を締結する。
イ 利用者及び家族に対し，アセスメントを行い，介護予防サービス計画原案を作成する。
ウ サービス計画原案について，専門的意見を聴取するためサービス担当者会議を開催する。
エ 利用者・家族に説明し，同意を得た後，介護予防サービス計画書を利用者又は家族に交付する。
オ 介護サービス事業者に対し，介護予防サービス計画に基づき適切にサービスが提供されるよう連絡調整等を行う。
カ 必要に応じて利用者宅を訪問するなどの方法により計画の実施状況を把握し達成度について評価する。
キ サービスの利用実績を確認し，所定の表に記載する。
ク 介護報酬請求に関する所定の書類を作成し，介護報酬の請求を行いこれを受領する。
(事業の実施)
第5条 町長は，事業の実施に当たって支援センターと協議のうえ，年間の事業計画を定めるとともに，支援センターは，月間の事業計画を定め事業を計画的に実施するものとする。
2 町長及び支援センターは，夜間などの緊急の相談に備え，あらかじめ必要な関係機関との連絡方法，緊急時の公的サービス利用に伴う申請手続き等の対応手順を，併設施設・消防署・病院等医療機関・特別養護老人ホーム等の関係機関と協議し，定めるものとする。
(運営協議会の設置)
第6条 町長は，支援センターの事業計画の検討及び事業実施上の諸問題について協議を行うため，地域包括支援センター運営協議会を設置するものとする。
2 運営協議会の組織，運営その他必要な事項は町長が別に定めるものとする。
(職員の配置)
第7条 支援センターは，この事業を行うため，あらかじめ支援センターの管理責任者を定めるとともに，原則として次の職種の職員を配置するものとする。
2 支援センターには，保健師，社会福祉士，主任介護支援専門員をそれぞれ1名置くものとする。
(職員の責務)
第8条 支援センターの職員は，利用者及び利用世帯のプライバシーの尊重に万全を期するものとし，正当な理由なくその業務に関して知り得た秘密を漏らしてはならない。
2 支援センターの職員は本事業の果たすべき役割の重要性に鑑み，各種研修会及び多職種との交流等あらゆる機会をとらえて，ソーシャルワーク等の技術等に関し自己研鑽に努めるものとする。
(利用料)
第9条 利用料は，他に定めがあるものを除き，原則として無料とする。
(その他)
第10条 この要綱に定めるもののほか，必要な事項は町長が別に定める。
附則
この要綱は，平成18年4月1日から施行する。
附則(平成29年告示第15号)
この要綱は，平成29年4月1日から施行する。