○中種子町地域密着型サービス事業者等運営指導実施要綱
平成18年9月15日
告示第95号
(目的)
第1条 この要綱は,介護保険事業の運営が健全かつ円滑に行われるよう,介護保険法(平成9年法律第123号。以下「法」という。)第23条又は第78条の6,第115条の15若しくは第115条の24の規定による質問など及びそれに基づく措置として,指定地域密着型サービス事業者若しくは指定地域密着型サービス事業者であった者若しくは当該指定に係る事業所の従業者であった者(以下「指定地域密着型サービス事業者等」という。),指定地域密着型介護予防サービス事業者若しくは指定地域密着型介護予防サービス事業者であった者若しくは当該指定に係る事業所の従業者であった者(以下「指定地域密着型介護予防サービス事業者等」という。),指定介護予防支援事業者若しくは指定介護予防支援事業者であった者若しくは当該指定に係る事業所の従業者であった者(以下「指定介護予防支援事業者等」という。)に対して行う介護給付及び予防給付(以下「介護給付等」という。)に係る地域密着型サービス及び地域密着型介護予防サービス等(以下「介護給付等対象サービス」という。)の内容並びに介護給付等に係る費用(以下「介護報酬」という。)の請求に関する指導について,基本的事項を定めることにより,介護給付等対象サービスの質の確保及び保険給付の適正化を図ることを目的とする。
(指導・監査の形態)
第2条 指導・監査は指導(集団的指導,書面指導及び実地指導をいう。)と監査に区分する。
(指導対象)
第3条 指定地域密着型サービス事業者,指定地域密着型介護予防サービス事業者及び指定介護予防支援事業者(以下「サービス事業者等」という。)を対象とする。
(指導形態)
第4条 指導形態は,次のとおりとする。
(1) 集団指導
指導の対象となるサービス事業者等を必要な指導の内容に応じ,一定の場所に集めて講習等の方法により実施する。
(2) 書面指導
毎年,サービス事業者等から別に定める書面審査調書等を提出させ,一定の場所で面談方式により実施する。ただし,事前に提出された書面審査調書等を審査した結果,面談の必要がないと判断した場合は,面談を省略することができるものとする。
(3) 実地指導
指導の対象となるサービス事業者等の事業所(以下「サービス事業所」という。)において関係資料を閲覧し関係者との面談方式で行う。
なお,実地指導中に,不正又は著しい不当等が疑われる場合には,実地指導を中止し,直ちに監査を行うことができる。
(指導対象の選定)
第5条 指導は全てのサービス事業者等を対象とするが,重点的かつ効率的な指導を行う観点から,指導形態に応じて,次の基準を標準として対象の選定を行う。
なお,選定に当たっては,利用者からの情報のみならず国民健康保険団体連合会介護給付適正化システムによる情報を確認する。
(1) 集団指導の選定基準
ア 新たに介護給付等対象サービスを開始したサービス事業者等については,概ね1年以内に全てを対象として実施する。
イ その他集団指導の必要があるサービス事業者等を対象に実施する。
(2) 書面指導の選定基準
ア 実地指導の対象外となるサービス事業者等の中から,前年度における実地指導の結果を踏まえ,引き続き実地指導の必要はないが,継続的には指導の必要があるサービス事業者等を対象に実施する。
イ その他書面指導の必要があるサービス事業者等を対象に実施する。
(3) 実地指導の選定基準
ア サービス事業者等のうち,前年度及び前々年度において実地指導を行っていないサービス事業者等を対象に実施する。
イ 内部告発,利用者及びその家族などから情報提供を受けて,必要と認められるサービス事業者等を対象に実施する。
ウ 介護保険法に規定される勧告,命令を受け期日までに改善を求められたサービス事業者等を対象に実施する。
エ 新たに介護給付等対象サービスを開始し,又は,入居(入所)定員を増加したサービス事業者等については,(ア)の規定にかかわらず,早期に実施する。
オ その他,特に実地指導が必要と認められるサービス事業者等を対象に実施する。
(4) 他の市町村との連携による指導の省略
サービス事業者等に対し,他の市町村が指導等を行った結果,特に問題が認められなかったサービス事業者等については,本町による当該年度における指導は省略できるものとする。
(指導方法等)
第6条 指導方法等はつぎのとおり行うものとする。
(1) 集団指導
ア 指導通知
指導対象となるサービス事業者等を決定したときは,あらかじめ集団指導の日時,場所,出席者,指導内容等を文書により通知する。
イ 指導方法
集団指導は,介護給付等対象サービスの取扱い,介護報酬請求の内容,制度改正内容及び過去の指導事例等について講習等の方式で行う。
(2) 書面指導
ア 指導通知
指導対象となるサービス事業者等を決定したときは,あらかじめ書面指導の日時,場所,出席者,提出書類等を文書により通知する。
イ 出席者
指導にあたっては,指導対象となるサービス事業所の管理者の出席を求めるほか,必要に応じて介護給付等対象サービスの担当者,介護報酬請求担当者等の関係職員の出席を求める。
ウ 指導方法
書面指導は,書面審査調書等の提出書類を審査し,管理者及び関係職員と個別に面談して行う。ただし,事前に提出された書面審査調書等を審査した結果,面談の必要がないと判断した場合は,面談を省略することができる。
エ 指導結果の通知等
指導の結果については,後日文書によって指導の通知を行うものとする。
オ 改善状況報告書の提出
当該サービス事業者等に対して,文書で指導した事項については,改善状況報告書の提出を求めるものとする。
(3) 実地指導
ア 指導通知
指導対象となるサービス事業者等を決定したときは,あらかじめ次に掲げる事項を文書により通知する。ただし,緊急に指導を実施する必要があると判断した場合には,指導の当日に通知を行うことができるものとする。
① 実地指導の根拠規定
② 実地指導の日時及び場所
③ 指導担当者
④ 出席者
⑤ 準備すべき書類等
イ 出席者
指導にあたっては,指導対象となるサービス事業所の管理者の出席を求めるほか,必要に応じて介護給付等対象サービスの担当者,介護報酬請求担当者等の関係職員の出席を求める。
ウ 指導方法
実地指導は,関係書類を確認し,管理者及び関係職員との面談方式で行う。
エ 指導体制
2名以上の班を編成し,うち1名は係長職以上の職にある者とする。
オ 指導結果の通知等
実地指導の結果については,後日文書によって指導の通知を行うものとする。
カ 改善状況報告書の提出
当該サービス事業者等に対して,文書で指導した事項については,改善状況報告書の提出を求めるものとする。
(指導後の措置)
第7条 書面指導及び実地指導を実施した結果,次の各号に該当する場合には必要な措置を講ずるものとする。
(1) 書面指導
書面指導において法に規定する勧告,命令を受けたサービス事業者等であって,その改善内容に従わなかった場合は,必要な行政処分を実施する。
(2) 実地指導
ア 実地指導の結果,基準違反が確認された場合は,法に規定する勧告を実施する。
なお,実地指導の結果,勧告した事項について定められた期間内に改善内容に従わなかったサービス事業者等については,法に規定する命令を実施する。
イ 実地指導の結果,命令した事項について定められた期間内に改善内容に従わなかったサービス事業者等については,必要な行政処分を実施する。
ウ 監査
実地指導の結果,第8条に定める「監査の選定基準」に該当する場合は,監査を実施する。
(監査対象)
第8条 監査の対象は,第9条に該当するサービス事業者等を対象とする。
(監査の選定)
第9条 監査は,次のいずれかに該当する場合に行うものとする。
なお,監査対象の選定に当たっては,事前の実地指導等の有無にかかわらず,監査対象とすることができる。
(1) 介護給付等対象サービスの内容に不正又は著しい不当があったことを疑うに足りる理由があるとき
(2) 介護報酬の請求に不正又は著しい不当があったことを疑うに足りる理由があるとき
(3) 法第78条の4,第115条の13又は第115条の22に規定する基準に重大な違反があると疑うに足りる理由があるとき
(4) 度重なる指導によっても介護給付等対象サービスの内容又は介護報酬の請求に改善がみられないとき
(5) 正当な理由がなく実地指導を拒否したとき
(監査方法等)
第10条 監査対象となるサービス事業者等を決定したときは,あらかじめ次に掲げる事項を文書により通知する。
(1) 監査の根拠規定
(2) 監査の日時及び場所
(3) 監査担当者
(4) 出席者
(5) 準備すべき書類等
2 監査にあたっては,監査対象となるサービス事業所の開設者(又はこれに代わる者)及び管理者の出席を求めるほか,必要に応じて介護給付等対象サービスの担当者,介護報酬請求担当者等の関係職員の出席を求める。
3 監査体制
2名以上の班を編成し,原則班長は管理職とする。
(監査後の措置)
第11条 監査を実施した結果,次の各号に該当する場合には必要な措置を講ずるものとする。
(1) 行政上の措置
ア 内容
行政上の措置は,法第78条の9,第115条の17及び第115条の26の規定に基づく指定の取消し等(以下「取消処分等」という。)とする。
イ 聴聞等
監査の結果,当該サービス事業者等が取消処分等に該当すると認められる場合は,監査後,取消処分等の予定者に対して,行政手続法(平成5年法律第88号)の規定に基づき聴聞又は弁明の機会を付与する。
ウ 行政上の措置の通知
取消処分等を行ったときは,当該サービス事業者等に対し措置の種類,根拠規定,その原因となる事実,不服申立に関する事項等について文書により通知する。
なお,取消処分等に至らないと認められる場合には,実地指導に準じた指導をする。
エ 行政上の措置の公表等
監査の結果,取消処分等を行ったときは,法第78条の10,法第115条の18及び法第115条の27の規定に基づき速やかにその旨を鹿児島県知事に対し届け出るとともに,公示する。
(2) 経済上の措置
ア 監査の結果,介護給付等対象サービスの内容又は介護報酬請求に関し,不正又は不当が認められ,これに係る返還金が生じた場合には,鹿児島県国民健康保険団体連合会に連絡し,当該サービス事業者等に支払うべき介護報酬からこれを控除させるよう措置する。
これにより難いときは,返還金額を当該事業者等から直接本町に返還させるよう措置する。
イ 返還の対象となった介護給付費に係る要介護者等が支払った自己負担額に過払いが生じている場合には,当該サービス事業者等に対して,当該負担額を要介護者等に返還するよう指導する。
また,当該要介護者等にその旨通知する。
ウ 監査の結果,介護給付等対象サービスの内容又は介護報酬の請求に関し不正又は不当の事実が認められた場合における当該事項に係る返還対象期間は,原則として過去5年間とする。
(関係部署との連携)
第12条 指導及び監査にあたっては,他の運営指導(社会福祉法人運営指導等)を所管する部署と連携を図り,合同で運営指導を実施するなど効率的に行うものとする。
(その他)
第13条 運営指導に関し,その他必要な事項は別に定めるものとする。
附則
この要綱は,公布の日から施行する。