第3号様式(第18条関係)
何々採取(栽植)許可申請書
　1　河川名(又は海岸名)
　1　位置　　中種子町　　　　　　　番地
　1　種類
　1　数量
　1　目的
　1　期間
　1　料金
　　上記のとおり採取(栽植)したいので許可されるよう関係図書を添えて申請します。
　　　　　　年　　月　　日
申請人　住所　　　　　　　　　　　　　　
職業　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
　　　中種子町長　　　　様
　　申請書には，下記の関係図書を添付するものとする。
　1　維持方法書
　1　平面図及び断面図(位置を明示する。)