第14号様式(第11条関係)
介護保険利用者負担額減額・免除申請書(旧措置入所者)
介護保険利用者負担額減額・免除申請書
(特別養護老人ホームの要介護旧措置入所者に関する経過措置)	
　	フリガナ
被保険者氏名	　	保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　										
			被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	生年月日	年　　月　　日生	性別	男　・　女		
	住所	〒　　　　　　　　　　　　　　　電話番号		
	特別養護老人ホームの所在地及び名称	〒
電話番号　　　　　　　　		
	入所年月日	　　　　　　年　　月　　日		
	　中種子町長　　　　様
　上記のとおり利用者負担額に係る減額・免除を申請します。
　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　住所
　　　申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
　　　　　　　氏名		
　市(町村)記入欄	
　	交付年月日	備考	　	
	年　月　日	(所得分布の状況等を把握)		
	適用年月日			
	年　月　日
から			
	有効期限			
	年　月　日
まで