第11号様式(第29条関係)

日常生活用具給付券

給付番号	　	給付決定日	　	
氏名	　	生年月日	　	
住所	　	
保護者氏名	　	続柄	　	
　　給付する用具名(含む形式規模等)	　	
　日常生活用具業者	名称	　	
	所在地	　	
	電話	　	
基準額	見積額	利用者負担額	公費負担額	
円	円	円	円	
月額負担上限額			
　			
　上記のとおり決定する。
　　　年　　月　　日
中種子町長　　　　　　　　　　印　	
業者の納付した日	　	給付を受けた者又は扶養する者より受領した額	円	
受領業者名	印　	受領年月日	年　　月　　日	
用具受領者名	印　	検収職員名	印