第19号様式(第55条関係)
点字図書給付台帳
給付対象者	氏名	　	電話	　	
	住所	　	
	障害名	　	　第　　　号　　種　　級	
年月日	給付図書	巻数	出版施設	価格	自己負担額	公費負担額