第9号様式(第29条関係)
第　　　　　　　号
年　　月　　日

中種子町長　　　　　　　　　印

日常生活用具給付(貸与)決定通知書
標記のことについて、次のとおり決定しましたので通知します。	
対象者	住所	　	
	フリガナ
氏名	　	
	生年月日	　	性別	　	電話	　	
給付番号	　	給付決定日	　	
決定内容	　	
日常生活用具業者	名称	　	
	所在地	　	
	電話	　	
基準額	見積額	利用者負担額	公費負担額	
円	円	円	円	
月額負担上限額			
　			
　	
教示事項
　1　　用具は、対象者又は扶養義務者がその負担能力に応じて、費用の一部を直接業者に支払うことを条件に給付されるものでありますから、支払うとされた額については必ず用具を受け取る前に支払ってください。
　2　　給付された用具を、その目的に反して使用し、譲渡し、交換し、貸し付け又は担保に供したりすることはかたく禁じられております。
　3　2に違反した場合には、費用の全部又は一部を返還してもらうことがあります。
　4　この処分について不服がある場合は，この処分があったことを知った日の翌日から起算して3か月以内に中種子町長に対して審査請求をすることができます。
　　　この処分の取消しの訴えは，この通知をうけた日の翌日から起算して6か月以内に，中種子町を被告として(中種子町長が被告の代表者となります。)提起することができます。ただし，審査請求をした場合には，この処分の取り消しの訴えは，その審査請求に対する裁決の送達を受けた日の翌日から起算して6か月以内に提起しなければなりません。