第３号様式（第９条関係）

平成　　年　　月　　日

中種子町長　　　　　　　様

主たる事業所
所在地及び名称
代表者氏名

中種子町路線バス運行事業費補助金交付請求書

　　　　年　　月　　日付け　　　第　　　号で交付決定（確定）のあった中種子町路線バス運行事業費補助金について，中種子町路線バス運行事業費補助金交付要綱第９条の規定により，下記のとおり請求します。

記

金　　　　　　　　　　円

なお，補助金の交付については，下記口座への振込みを希望します。
金融機関名		
支店名		
口座種別		
口座番号		
フ　リ　ガ　ナ
口座名義人名