様式第３号（第６条関係）
　　年　　月　　日

（申請者）
　　　　　　　　　　　　　様

中種子町長　　　　　　　　　　　

妊産婦・乳幼児健康診査費助成不支給決定通知書

　　　　　年　　月　　日付けで申請のあった，妊産婦・乳幼児健康診査費の助成については，次の理由で支給できませんので通知します。

[ 理由 ]