第１号様式（第10条関係）

国民健康保険二次検診指導計画及び実施報告書

		氏　　名		年　　齢		歳	
		生年月日		電話番号			
							
年度	特定健診等の結果		
	二次健診の結果	頸動脈超音波検査（　プラーク有・無　）	
		微量アルブミン尿（　正常　・　異常　）	
	レセプト内容		
	指導計画		
年度	特定健診等の結果		
	レセプト内容		
	取組状況		
年度	特定健診等の結果		
	レセプト内容		
	取組状況		
年度	特定健診等の結果		
	レセプト内容		
	取組状況		
	総合評価		
	※総合評価は，生活習慣病予防の効果，重症化の防止効果等，検査の有効性について事業評価を記入する。また，途中中止の場合については，中止の理由について記入する。