第４号様式（第14条関係）

中種子町国民健康保険二次検診利用中止決定通知書

年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

中種子町長　　　　　　　　　　　　印

　　　年　　月　　日に申請のあった中種子町国民健康保険二次検診の利用については，下記により利用を中止するので通知します。

利用者氏名		性　別	男　・　女	
住所	中種子町	年　齢		歳	
		電　話			
中止の理由