様式第１号（第５条関係）
　　　　　　　　　　妊 産 婦・乳 幼 児 健 康 診 査 費 助 成 申 請 書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

中種子町長　             　殿
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（申請者）住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　

別添「受診票」及び領収書のとおり妊産婦・乳幼児健康診査を受診したので，中種子町妊産婦・乳幼児健康診査費助成要綱第５条の規定により，健康診査費助成の交付を申請します。
１．申請者
健診受診者	ﾌﾘｶﾞﾅ		　　年　　月　　日生（　　）歳	
	氏名	　　　　　　　　　　　		
	住所　　　　　　　　　　　電話
	
母子手帳番号		
交付申請額		
２．妊婦健診明細　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　４．新生児聴覚検査
健診回数	受診日	健康診査費	医療機関名	
　 回				
　 回				
　 回				
　 回				
　 回				
　 回				
　 回				
　 回				
計				
(1) 初回検査日
　　　　年　　月　　日	
 健康診査費
　　　　　　　　　　円	
　 医療機関名
　　　　　　　　　　　	
(2) 確認検査日
　　　　年　　月　　日	
　 健康診査費
　　　　　　　　　　円	
　 医療機関名

※添付書類及び必要なもの
１．受診票（又は医療機関発行の妊婦健診内容調書）
２．領収書
３．本人確認のための免許証又は住基カード
（ない場合は健康保険証）
４．認印
５．預金通帳

３．乳幼児健康診査明細　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　５．産婦健康診査
健診内容	受診日	健康診査費	医療機関名	
３－５か月				
６－８か月				
９－11か月				
計				
(1) ２週間
　　　　年　　月　　日	
 健康診査費
　　　　　　　　　　円	
　 医療機関名
　　　　　　　　　　	
(2) １か月
　　　　年　　月　　日	
　 健康診査費
　　　　　　　　　　円	
　 医療機関名