様式第４号（第７条関係）
　　年　　　月　　　日

中種子町長　　　　　　　　　　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　（申請者）住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　

妊産婦・乳幼児健康診査費助成請求書

　　　　　年　　月　　日付けで交付決定のあった標記助成について，妊産婦・乳幼児健康診査費助成要綱第７条の規定に基づき，下記のとおり請求いたします。

１．請求金額　　　　　　金　　　　　　　　　　円也

２．振込金融機関
金 融 機 関 名		
支　店　名　等		
口　座　種　別		
口　座　番　号