第3号様式(第15条関係)
病気休暇簿

　	職	　	氏名	　	
決裁	期間	休暇日数
(時間又は分)	休暇の場所	休暇の理由	備考	
町長	副町長	総務課長	主管課						
			課長	係長						
　	　	　	　	　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　	　	　	　	　		
注　備考欄には，休暇を承認しない場合，その理由を記入すること。