第4号様式(第15条関係)

年　　月　　日

中種子町長
様

所属　　　　　　　　　　　
職　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

病気休暇承認申請書

　下記により，休暇を受けたいので，申請します。

記
1　病名
2　休暇の期間
年　　月　　日から
日
年　　月　　日まで
3　休暇の場所
4　休暇中の連絡場所及び方法
5　添付書類