第7号様式(第17条関係)
介護休暇簿

　	職	　	
	氏名	　	
要介護者に関する事項	氏名	　	要介護者の状態及び具体的な介護の内容	　	
	続柄	　			
	同・別居	□　同居・□　別居			
	介護が必要になった時期

年　　月　　日			
連続する6月の期間

年　　月　　日から　年　　月　　日			
決裁	期間	休暇日数

(時間)	請求年月日	備考	
町長	副町長	総務課長	主管課					
			課長	係長