第1号様式(第15条関係)

中種子町手話通訳者等登録申請書
年　　月　　日
　中種子町長　　様
申請者　　　　　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　

　手話通訳者の派遣対象者として登録したいので，中種子町地域生活支援事業実施規則第15条第1項の規定により，次のとおり申請します。

氏名	　	生年月日	　	
住所	　	電話番号	　	
　1　手話通訳の経験年数　　　年

　　資格等	
　2　活動できない日及び時間	
　3　その他