第3号様式(第20条，第64条，第68条，第72条関係)
年　　月　　日　
　中種子町長　　　　様

中種子町地域生活支援事業利用申請書

　中種子町地域生活支援事業の利用について，下記のとおり申請します。

申請者	フリガナ	　	生年月日	　	
	氏名	　			
	住所	　　　中種子町	電話	　	
フリガナ	　	生年月日	　	
　支給申請に係る児童氏名　　　	　			
		続柄	　	
　身体障害者手帳番号　	　	　療育手帳番号　	　	精神保健福祉手帳番号　　	　	

1　決定
申請する支援の種別・内容	種別	　　　□　意思疎通支援者派遣
　　　期間：　　　　　　　　　　　　　　　　　　時　　　分　　　から
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　時　　　分　　　まで
　　　派遣先：
　　　理由：	
		　　　□　移動支援(　□　個別支援型，　　□　グループ支援型　□　車両移送型　)
　　　身体介護：
　　　期間：　　　　　　　　　　　　　から	
		　　　□　地域活動支援センター(つぎのいずれかを選択)
　　　　　　□　地域活動支援センターⅠ型
　　　　　　□　地域活動支援センターⅡ型
　　　　　　□　地域活動支援センターⅢ型
　　　期間：　　　　　　　　　　　　　から	
		　　　□　日中一時支援事業
　　　期間：　　　　　　　　　　　　　　から	
	内容