第8号様式(第28条関係)
調査書
申請年月日	　	申請者氏名	　	
対象者	住所	　	
	フリガナ
氏名	　	
	生年月日	　	性別	　	電話	　	
世帯員の状況	氏名	年齢	世帯主との続柄	課税状況	備考	
				課税区分	　市町村民税所得割	　	
	　	　	　	　	　	　	
	非課税世帯	氏名	所得	障害年金	手当	合計	
		　	円	円	円	円	
住居の状況	1　自宅　　　　2　借家　(貸主の諾否)	
　　給付(貸与)後の生活の状況	　日常生活動作の状況(入浴・排便・移動・その他該当する動作に○)
1　自力でできるようになる。
2　一部介助でできるようになる。
3　給付しても全介護
4　給付しても一部介護
5　その他
　　(　　　　　　　　　　)	その他の状況
1　コミュニケーションが容易になる。
2　情報入手が容易になる。
3　(住宅生活・独居)が可能になる。
4　その他
　　(　　　　　　　　　)	
　　給付(貸与)の必要の有無	1　有
2　無	給付(貸与)する(しない)理由	　	
世帯区分	1　生活保護　　　2　低所得1　　　3　低所得2　　　4　一般　　　5　一定所得以上	
基準額	見積額	利用者負担額	公費負担額	
円	円	円	円	
月額負担上限額			
　			
用具名	基準額	見積額	利用者負担	公費負担	
　	円	円	円	円	
合計	円	円	円	円	
　　　　　上記のとおり確認しました。
　　　　　　　　　　年　　月　　日
調査員