第12号様式(第44条関係)

年　　　月　　　日　
　中種子町長　　　　　殿
住宅改修費給付申請書
申請者　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
(対象者との続柄)　　　　
　下記により住宅改修費の給付を申請します。
　住宅改修費の給付決定のため，私の世帯の住民登録資料，税務資料その他について，各関係機関に調査，照会，閲覧することを承諾します。
対象者	氏名	　	男・女	生年月日	　	
	住所	　	
	手帳番号	県　第　　　　　号	年　　月　　日交付	
	障害名	　	障害等級	級　　	
	施設入所希望の有無　　	希望(　　　施設)　　希望しない	
世帯の状況	氏名	続柄	生年月日	職業	対象者に対する介護状況等	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
給付を希望する理由	　	
改修を行う住宅の住所	　	
改修工事内容	区分	居宅生活動作補助用具	
	　1．手すりの取付け　　　　　2．床段差の解消	1．便器	
	　3．床材の変更　　　　　　　4．扉の取替え	2．手すり	
	　5．便器の取替え	3．スロープ	
	　6．その他(　　　　　　　　　　　　　　　　)	4．その他(　　　　　　)	
過去の日常生活用具等の給付又は貸与の状況	
　	区分	給付形態	給付等年月日	給付等内容	　	
	日常生活用具	給付・貸与	年　　月　　日　	　		
	住宅改修費	給付	年　　月　　日　	　		
　	
現在の住まい状況	住宅	1．自宅

2．借家	借家の場合貸主許諾	1．承諾

2．否
(承諾を得れるか)	浴槽	1．和式
2．洋式
3．なし	便器	1．和式

2．洋式

3．携帯用	
介護の状況	入浴	1．介助が必要
2．清拭のみ
3．入浴，清拭なし
4．自分でできる	排便	1．他人の介助を必要
2．便器(携帯用)使用
3．自分でできる	移動	1．車いす使用
2．介助を必要
　(一部・全部)
3．自分でできる	
(注意)　この申請書には，見積書を添付すること。