第13号様式(第45条関係)
調査書(住宅改修費給付事業)
申請年月日	　	申請者氏名	　	
対象者	住所	　	
	フリガナ

氏名	　	
	生年月日	　	性別	　	電話	　	
	手帳番号	　	障害名	　	障害等級	　	
世帯員の状況	氏名	年齢	世帯主との続柄	課税状況	備考	
				課税区分	市町村民税所得割	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
住居の状況	1　自宅　　　　　2　借家　(貸主の諾否)	
給付(貸与)後の生活の状況	日常生活動作の状況
(入浴・排便・移動・その他該当する動作に○)
1　自力(入浴・排便・移動)でできるようになる。
2　一部介助で(入浴・排便・移動)できるようになる。
3　給付しても(入浴・排便・移動)は全介護
4　給付しても(入浴・排便・移動)は一部介護
5　その他
　　(　　　　　　　　　　)	施設入所	1　入所している

2　入所していない

3　入所を希望する

4　入所を希望しない	
住宅改修費給付の必要の有無	1　有
2　無	給付する(しない)理由	　	
世帯区分	1　生活保護　　2　低所得1　　3　低所得2　　4　一般　　5　一定所得以上	
住宅改修工事の内容	利用者負担額	公費負担額	
　	円	円	
予定価格			
円			
その他特記事項	
　　　　　上記のとおり確認しました。
　　　　　　　　　　年　　月　　日
調査員