第17号様式(第55条関係)
　年　　月　　日　

　中種子町長　　　　　　　殿

点字図書給付申請書

申請者　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
給付対象者との続柄　　　　
電話　　　　　　　　　　　

　点字図書の給付を受けたいので、中種子町地域生活支援事業実施規則第55条の規定により，下記のとおり申請します。

記
1　給付図書名
2　出版施設名
3　価格　　　　　　　　　　　　　　　円
4　巻数
5　給付対象者　　氏名
　　　　　　　　　　　住所
6　自己負担金額　　　　　　　　　　　　　　　円