第18号様式(第55条関係)
点字図書発行証明書

給付申請者
　氏名
　住所
　電話番号

給付申請図書
　図書名

　出版施設　　所在地
　　　　　　　　　名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　価格
　巻数
　自己負担金額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
給　　付　　証　　明　　書

　上記の点字図書を給付することを証明する。
　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
中種子町長