第20号様式(第79条関係)

年　　月　　日

　中種子町長　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　

障害者自動車運転免許取得費助成申請書

　中種子町地域生活支援事業実施規則第79条の規定により，下記のとおり申請します。
氏名	　	生年月日	　	
住所	電話	
身体障害者手帳	　　　　　　県・市　　　　　　号
　　　　年　　月　　日交付　　　種　　級
　障害名	
教習所の名称及び所在地	(名称)　　　　　　　　　電話
(所在地)	
受講予定期間	　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
教習に使用する車両	1　教習所の車両　　2　自己所有の車両　　3　その他	
免許を取得しようとする理由(具体的に記入)