第22号様式(第81条関係)

年　　月　　日

　中種子町長　　　　　　様

障害者自動車運転免許取得費助成請求書

　　　　　　　　　　一金　　　　　　　　　　円也　　

　　　　　　　　　　ただし，障害者自動車運転免許取得費助成金として上記の金額を請求します。

　　　　　　　　　　　　住所　〒

　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　振込先　銀行名　　　口座番号
　　　　　　　　　　　　　　　銀行　　　　普通・当座
　　　　　　　　　　　　　　　支店　　　　　　　　　　　号
　　　　　　　　　　　　　　　口座名義人(ふりがな)