第24号様式(第87条関係)

年　　月　　日

　中種子町長　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　

障害者自動車運転免許取得費助成申請書

　中種子町地域生活支援事業実施規則第87条の規定により，下記のとおり申請します。

身体障害者手帳	番号	交付年月日	
	県　　　　　　号　　	　	　	
障害名	　	等級　　　種級	
運転免許の状況	　運転免許所番号	　免許の種類	
	　免許の条件	
改造を行う車種及び形式	　	
改造内容	　	
改造経費	　	
改造予定日	　	
添付書類	　1　改造にあたる業者の改造見積書
　2　県公安委員会が発行する「運転適正検査結果通知書」
　3　当該年度市町村民税の課税証明書及び所得証明書