第4号様式(第5条関係)
介護保険福祉用具購入費支給申請書
介護保険居宅介護(支援)福祉用具購入費支給申請書	
　	フリガナ
被保険者氏名	　	保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　										
			被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	生年月日	年　　月　　日生	性別	男　・　女		
	住所	〒
電話番号　　　　　　　　		
	福祉用具名
(種目名及び商品名)	製造事業者名及び販売事業者名	購入金額	購入日		
	　	　	円	年　月　日		
	　	　	円	年　月　日		
	　	　	円	年　月　日		
	福祉用具が必要な理由	　		
	　中種子町長　　　　様
　上記のとおり関係書類を添えて居宅介護(支援)福祉用具購入費の支給を申請します。
　　　　　年　　月　　日
　　　　　住所
　申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　		
　注意・この申請書の裏面に，領収証及び福祉用具のパンフレット等を添付して下さい。
　　　・「福祉用具が必要な理由」については，個々の用具ごとに記載して下さい。欄内に記載が困難な場合は，裏面に記載して下さい。
　居宅介護(支援)福祉用具購入費を下記の口座に振り込んで下さい。	
　	口座振替依頼欄	農協　　　
銀行　　　
信用金庫　
信用組合　	本所　　
本店　　
支店　　
出張所　	種目	口座番号	　	
				1普通預金
2当座預金
3その他	　	　	　	　	　	　	　		
		金融機関コード	店舗コード										
		　	　	　	　	　	　	　										
		フリガナ
口座名義人