第7号様式(第8条関係)
介護保険負担限度額認定申請書

フリガナ	　	保険者番号	　	4	6	5	0	1	3	
被保険者名	　									
		被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
生年月日	年　　月　　日生	性別	男　・　女	
住所	〒

電話番号　　　　　　　　	
介護保険施設の所在地及び名称(※)	〒

電話番号　　　　　　　　	
入所する居室の種別	1　ユニット型個室　　　　　　　3　従来型個室
2　ユニット型準個室　　　　　　4　多床室	
入所(院)年月日(※)	年　月　日　	　	
負担限度額申請事由	1　市町村民税世帯非課税者であって，合計所得金額と課税年金収入額の合計金額が年額80万円以下の者等
2　市町村民税世帯非課税者であって，1に該当する以外の者
3　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
　　中種子町長　様

　　上記のとおり食費・居住費(滞在費)に係る負担限度額認定の申請をします。

　　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
　　申請者
　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　
	
※　介護保険施設に入所(院)しない場合には，記入は不要です。
町記入欄
交付年月日	備考	
年　月　日	　(所得分布の状況等を記入)	
適用年月日		
年　月　日から		
有効期限		
年　月　日まで