第３号様式（第13条関係）

中種子町国民健康保険二次検診利用決定・却下通知書

年　　月　　日

　　　　　　　　様

中種子町長　　　　　　　　　　　　印

　　　　年　　月　　日に申請のあった中種子町国民健康保険二次検診の利用については，次のとおり決定しましたので通知します。
利用者氏名		性　別	男　・　女	
住所	中種子町	年　齢		歳	
利用の可否	・許可
・不許可
理由：	電　話			
利用の日程	　　　　年　　　月　　　日（　　曜日）	
受付時間	午前・午後　　　時　　　分　～　　　　時　　　分	
指定医療機関		

≪健診に関する注意事項≫
①前日の夕食は午後８時までに済ませ，９時以降，水分（水やお茶等）以外は摂らないでください。
（健診当日も水分のみ摂取可能）
②検診受診の際は必ず，受診決定通知書，被保険者証，健診結果を持参し受付に提示してください。
③検査待ち時間は座ってなるべく安静にしてください。（待ち時間の安静が正確な健診結果につながります。）
④この決定通知書は二次検診を受診するときのみ有効です。
⑤決められた利用日に受診してください。
⑥日程の変更がある場合には必ず町民課までご連絡ください。
⑦この決定通知書は指定された医療機関以外では使用できません。
⑧次の２項目の検査のみ受診者の負担が無料となります。
　・頸動脈エコー検査　・微量アルブミン尿検査
　上記以外の検査については，全額自己負担となりますのでご注意ください。