様式第２号（第６条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　中福第　  　号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日
（申請者）
　　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　中種子町長　

　　　　　　　　　　　　　妊産婦・乳幼児健康診査費助成決定通知書

　　　　　　年　　月　　日付けで申請のあった標記助成について，中種子町妊産婦・乳幼児健康診査費助成要綱第５条の規定に基づき，交付を決定したので通知します。

１．助成費交付額　　　金　　　　　　　円也

２．特記事項
助成費の支払いについては，請求書に記載された本人指定の金融機関の口座に振込
　　を行い，その旨を通知するものとする。