第16号様式(第46条関係)
住宅改修費給付券	
給付番号	第　　　　号	給付券発行年月日	　	
対象者氏名	　	生年月日	　　年　　月　　日生
(　　　　歳)　	
住所	　	
扶養者氏名	　	対象者との続柄	　	
住宅改修
工事の内容	価格	給付を受ける者又は扶養する者が支払うべき額	公費負担額	
　	円	円	円	
業者名	　	業者の住所	　	
有効期限	受給者が業者に提示する期限	　年　月　日	業者の公費支払請求期限	　年　月　日	
　　上記のとおり決定する。

　　　　　　　　　 年　　月　　日　　　　中種子町長	
①
　改修工事の完了日	②
　給付対象者
　又は扶養者より受領した額	③
　受領業者名及び受領年月日	
　	円	　	
④
　住宅改修費給付対象者氏名	　	⑤
　確認者	確認年月日	
			職　　名　地域福祉課　福祉係

氏　　名　　　　　　　　　　　　	
　⑥
　その他
　特記事項	
(注)　本表の⑤⑥は市町村，①～③は業者が，④は住宅改修費給付対象者が記入すること。なお，工事完了後に記入すること。