第6号様式(第7条関係)
介護保険給付費支給(不支給)決定通知書
介護保険	居宅介護(支援)サービス費，特例居宅介護(支援)サービス費，
居宅介護(支援)福祉用具購入費，居宅介護(支援)住宅改修費，
居宅介護(支援)サービス計画費，特例居宅介護(支援)サービス計画費，施設介護サービス費，特例施設介護サービス費，
高額介護(居宅支援)サービス費	支給(不支給)決定通知書	
文書番号　　　　	
　	〒999―9999
　○○市△△町村
○○　○○　様　　	年　　月　　日　
中種子町長　　　　　　　　印　	
　先に申請のありました給付費については，下記のとおり決定しましたので通知します。	
　	被保険者氏名	　	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	
　	受付年月日	年　　月　　日　	決定年月日	年　　月　　日	　	
	本人支払額	円		
	給付の種類	　		
	支給	□　する　　□　しない	支給金額	円　		
	不支給・減額の理由	　		
　	
　	支払方法	　	
	□　窓口払	□　口座払		
	お持ちいただくもの	・この通知書
・介護保険被保険者証
・申請書に使用した印鑑	振込先	金融機関	　		
				口座種目	　		
	支払場所	　		口座番号	　	　	　	　	　	　	　		
	支払期間	年　月　日～　　　年　月　日
月曜から金曜　　午前　時～午後　時											
				口座名義人	　		
　・問い合わせ先
　　中種子町役場地域福祉課介護保険係
　　住所　中種子町野間5186番地　　電話　7―1111(内線215，201)
　・不服の申立
　　この通知について不服があるときは，この通知書を受け取った日の翌日から起算して3箇月以内に鹿児島県介護保険審査会に対し審査請求をすることができます。
　　住所　鹿児島市鴨池新町10番1号　　電話　099―286―2111