第3号様式(第5条関係)
年　　月　　日
　　中種子町長　様

所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　
(参加事業者)　名称　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　
(個人にあっては，住所，氏名を記入してください。)　　

ふるさと納税返礼品内容変更申請書

　中種子町ふるさと納税返礼品実施要綱第5条第1項の規定に基づき，次のとおり内容変更を申請します。

区分	追　加　　・　　変　更	
変更の理由		
変更する
返礼品名	　	
追加又は変更
後の返礼品
(　　　　　　　)円相当	返礼品名	　	
	内容(具体的に何キロ，何個等)	　	
	金額(消費税込)	円	
	コメント
(商品の説明などを詳しく)	　	
	提供可能時期	ア　通年提供可　　イ　(　　月～　　月)	
変更日	年　　　月　　　日	
連絡先	業種・業務内容	　	
	担当者所属・氏名	　	
	電話番号	　	
	FAX番号	　	
	電子メール	　	
【添付書類】
1　写真および画像データ並びにパンフレット等
2　通常販売価格(税込)が分かる資料(任意様式)
※　区分を変更とした場合は「変更の理由」及び「変更する返礼品名」を記載すること