居宅介護支援事業所の指定・届出等の申請について

指定、更新申請手続き

指定および更新申請については1ヶ月前までに、下記の資料を提出してください。

居宅支援事業所指定申請提出書類一覧
番号	提出書類	様式	確認	新規	更新
0	指定（更新）申請に係る添付書類一覧表	本様式（エクセル：13KB）		◯	◯
1	居宅介護支援事業所の指定申請書	第1号様式（エクセル：58KB）	◯
2	居宅介護支援事業所の指定更新申請書	第6号様式			◯
3	居宅支援事業所の指定に係る記載事項	付表10（エクセル：25KB）		◯	◯
4	申請者の登記事項証明書			◯	◯
5	従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表	参考様式1（エクセル：24KB）		◯	◯
6	従業者の雇用が確認できるものの写し（雇用契約書,労働条件通知書,辞令等）			◯	◯
7	資格証及び研修終了の写し（資格等が必要とされる者のみ）			◯	◯
8	就業規則			◯	省略可
9	管理者の経歴	参考様式2（ワード：41KB）		◯	省略可
10	事業所の平面図（外観及び内部の様子がわかる写真を添付）	参考様式3（エクセル：29KB）		◯	省略可
11	設備・備品等に係る一覧表	参考様式5（ワード：29KB）		◯	省略可
12	使用車両の写真・車検証の写し・保険証の写し			◯	省略可
13	運営規定			◯	省略可
14	利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要	参考様式7（ワード：28KB）		◯	省略可
15	当該申請に係る試算の状況			◯	省略可
16	重要事項説明書			◯	省略可
17	介護保険法第79条の2第2項各号及び第115条の22第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書	参考様式9（ワード：34KB）		◯	◯
18	事業を行う土地・建物の賃貸借契約書の写し（自己所有の場合は登記事項証明書等）			◯	◯
19	介護給付費算定に係る体制等に関する届出書	別紙2（エクセル：22KB）		◯	◯
20	介護給付費算定に係る体制等状況一覧表	別紙1（エクセル：11KB）		◯	◯

変更届

指定居宅介護支援事業所は、新規申請または更新申請時に届けた事項に変更が生じた場合、「変更届出書」で介護保健係へ届け出てください。

変更届書

事業の廃止、休止、再開

指定居宅介護支援事業所が、その事業を廃止、休止、再開届出書を提出してください。

廃止、休止、再開届出書

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