地域密着型サービス事業所指定,更新,変更,廃止等の申請について

指定,更新申請

地域密着型サービス事業所の指定申請（新規指定）の際には、事前協議による内定を受けた後、以下の申請書等を提出していただきます。また、指定更新の場合も新規指定と同様に以下の申請書等を提出してください。

No.	提出書類	様式	新規	更新
1	指定地域密着型サービス等事業所指定申請書	第1号様式（エクセル：58KB）	◯
2	指定地域密着型サービス等事業所指定更新申請書	第6号様式（エクセル：42KB）		◯
3	〈小規模多機能型居宅介護〉事業所の指定に係る記載事項	付表3-1（ワード：129KB）	◯	◯
4	事業所所在地以外での場所で一部実施する場合の記載事項	付表3-2（ワード：45KB）	◯	◯
5	〈認知症対応型共同生活介護〉事業所の指定に係る記載事項	付表4（ワード：65KB）	◯	◯
6	申請者の定款等及びその登記事項証明書	任意様式	◯	◯
7	地域密着型通所介護（療養通所介護）事業所の指定に係る記載事項	付表9（エクセル：18KB）	◯	◯
8	従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表	参考様式1（エクセル：62KB）	◯	◯
9	管理者の経歴	参考様式2（ワード：41KB）	◯	省略可
10	事業所平面図	参考様式3（エクセル：19KB）	◯	省略可
11	設備・備品等に係る一覧表	参考様式5（ワード：29KB）	◯	省略可
12	運営規程	任意様式	◯	省略可
13	利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要	参考様式7（ワード：28KB）	◯	省略可
14	当該申請に係る試算の状況	任意様式	◯	省略可
15	協力医療機関（協力歯科医療機関）との契約の内容	任意様式	◯	省略可
16	介護老人福祉施設・介護老人保険施設・病院等との連携体制及び支援体制の概要	任意様式	◯	省略可
17	地域密着型介護サービス費の請求に関する事項	任意様式	◯	◯
18	誓約書・役員の氏名、生年月日及び住所（介護のみ）	参考様式9-1（ワード：57KB）	◯	◯
19	誓約書・役員の氏名、生年月日及び住所（介護予防を含む）	参考様式9-2（ワード：91KB）	◯	◯
20	介護支援専門員の氏名及び登録番号	参考様式10（ワード：33KB）	◯	◯
21	運営推進会議の構成員	参考様式11（ワード：33KB）	◯	◯
22	介護給付費算定に係る体制等に関する届出	別紙1（エクセル：23KB）	◯	◯
23	介護給付費算定に係る体制等状況一覧表	認知症対応型共同生活介護（エクセル：27KB）認知症対応型通所介護（エクセル：29KB）地域密着型通所介護（エクセル：28KB）	◯	◯
24	運営推進会議議事録	任意様式		◯
25	事故報告書綴り（過去1年間）	任意様式		◯
26	地域及び家族との交流記録等（過去1年間）	任意様式		◯
27	加算チェック表	参考様式（エクセル：150KB）
28	添付書類確認表	参考様式（エクセル：14KB）

「付表3-2」は、該当する場合のみ提出してください。
「参考様式3」は、建設事業者等より提供を受けた図面でも構いません。
【更新欄】の『省略可』は、新規または前回更新申請の際に提出した申請事項に変更がない場合に限り、添付を省略することができます。

変更届

指定地域密着型サービス事業所は、新規申請又は更新申請時に届け出た事項に変更が生じた場合、変更届書（ワード：31KB）で介護保険係へ届け出てください。

事業の廃止、休止、再開

指定地域密着型サービス事業所が、その事業を廃止、休止、又は再開する場合は、廃止・休止・再開届出書（ワード：19KB）を提出してください。

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